Il dolore associato al fuoco di Sant'Antonio (herpes zoster – HZ) è uno dei dolori più intollerabili che le persone devono sopportare. E, circa 1 persona su 5, dopo un attacco di fuoco di Sant'Antonio, sperimenterà un dolore peggiore, persistente e debilitante chiamato nevralgia posterpetica (PHN). Il dolore può migliorare dopo alcuni mesi, anche se in alcune persone durerà anche più a lungo. I medici non sanno perché l'herpes zoster si converte in PHN. La PHN è considerata dolore neuropatico o una forma di neuropatia.
Un milione di attacchi di fuoco di Sant'Antonio si verificano ogni anno negli Stati Uniti e una persona su tre sviluppa l'herpes zoster durante la propria vita. Il virus dell'herpes zoster (chiamato virus varicella zoster o VZV) è lo stesso virus del virus della varicella. La prima infezione con il virus (l'infezione primaria) è la varicella, che si verifica tipicamente nei bambini. L'herpes zoster (una condizione secondaria) è una conseguenza della prima infezione, la varicella. Prima dell'uso dei vaccini per l'infanzia negli Stati Uniti, oltre il 90% degli americani aveva la varicella prima dei 20 anni. Dopo che un'infezione da varicella guarisce e si sviluppa l'immunità, il virus diventa dormiente e vive e persiste in un gruppo di cellule nervose ( un ganglio) in un nervo spinale ovunque lungo la colonna vertebrale.
Un focolaio di fuoco di Sant'Antonio si sviluppa quando il virus della varicella dormiente viene riattivato nelle radici dei nervi spinali, quindi migra ai vicini nervi sensoriali correlati, causando un'eruzione cutanea lungo il pattern di quel nervo sensoriale (dermatoma). Più comunemente le eruzioni cutanee si verificano sulla testa, sul viso, sul torace o sul busto. Il decorso del fuoco di Sant'Antonio e del dolore è solitamente unilaterale e segue il pattern del nervo sensoriale interessato (dermatoma) su quel lato. Poiché il virus dormiente è normalmente soppresso dal sistema immunitario, la riattivazione si verifica solo nelle persone la cui immunità è indebolita, sia temporaneamente, sia come fattore dell'età. Lo stress psicologico o un evento drammatico della vita possono contribuire alle riacutizzazioni del fuoco di Sant'Antonio. Le persone possono avere più attacchi di fuoco di Sant'Antonio nel corso della vita.
Il 20% delle persone di età compresa tra 60 e 65 anni svilupperà la PHN e più del 30% di quelle con più di 80 anni la svilupperà. Oltre all'età, i fattori di rischio per lo sviluppo di PHN dopo l'herpes zoster si basano sul modo in cui si manifesta l'attacco dell'herpes zoster:
A titolo di esempio, una donna anziana con dolore intenso e un'eruzione cutanea improvvisa ha una probabilità superiore al 50% di sviluppare PHN, mentre il suo rischio è solo del 10% quando nessuno di questi fattori è presente.
Nelle prime fasi dell'attacco di fuoco di Sant'Antonio, il dolore è in genere da moderato a grave. Coloro che soffrono di un attacco di fuoco di Sant'Antonio hanno classificato il dolore come più intenso del post-operatorio o delle doglie. Tuttavia, la PHN può trasformarsi in dolore cronico, che può compromettere seriamente la capacità di una persona di continuare le attività regolari. Questo dolore può diventare implacabile e può persistere per mesi o addirittura anni dopo la fase acuta della malattia. In uno studio su persone di età superiore ai 65 anni con PHN, la durata media del dolore era di 3 anni e variava da 3 mesi a più di 10 anni.
Quelli con PHN sperimentano tre tipi principali di dolore, che durano per almeno 3 mesi dopo la guarigione dell'eruzione cutanea causata dal fuoco di Sant'Antonio:
1) costante dolore bruciante, doloroso o lancinante,
2) dolore intermittente, lancinante, lancinante o simile a una scossa elettrica, che può verificarsi senza uno stimolo, e
3) dolore provocato da uno stimolo, come un tocco leggero, ma non proporzionale allo stimolo (dolore esagerato).
Inoltre, quelli con PHN hanno riportato altre sensazioni anormali nella pelle. Questi sono stati descritti come prurito, bruciore, restrittivo, intorpidimento o sensazioni di formicolio. Quelli con PHN hanno riportato una qualità della vita gravemente ridotta a causa dell'interferenza con le attività e le funzioni quotidiane, la diminuzione delle capacità fisiche e il pedaggio psicologico che può richiedere. Di conseguenza, la PHN è solitamente accompagnata da ansia, depressione e insoddisfazione o frustrazione per essere in grado di soddisfare speranze o aspettative.
Gli attacchi di herpes zoster sono spesso trattati con farmaci antivirali. Questi farmaci non uccidono il virus, ma ne limitano la crescita in modo che l'attacco possa essere meno grave. Una strategia più efficace potrebbe essere quella di ottenere vaccinazioni contro l'herpes zoster; sebbene anche questi non prevengano futuri attacchi di herpes zoster, ma possano limitare la probabilità o il grado di PHN. In altre parole, non sono infallibili.
Una volta che si sviluppa, non esiste una cura per la PHN. Il controllo del dolore è la strategia di trattamento principale . I farmaci e la distruzione dei nervi sono le terapie più comuni nella pratica medica. Il pregabalin e il gabapentin, i due farmaci più utilizzati, sono spesso solo leggermente utili. Un'indagine condotta nel 2002 su 385 pazienti di età pari o superiore a 65 anni con PHN persistente che stavano ricevendo farmaci da prescrizione, ha rilevato che solo il 14% era molto soddisfatto del proprio trattamento ( Bonezzi ). Sebbene queste terapie possano alleviare parzialmente il dolore, possono causare effetti collaterali indesiderati e alti rischi di complicanze. Pertanto, sono disperatamente necessarie terapie in grado di alleviare il dolore neuropatico in modo sicuro e non invasivo senza causare gravi effetti collaterali.
La terapia con dispositivi a campo magnetico pulsato (PEMF) è stata recentemente studiata per vedere se sarebbe utile per coloro che soffrono di PHN. La terapia del dispositivo PEMF è indolore e non invasiva. Poiché i PEMF attraversano il cervello, la forma della terapia PEMF utilizzata nello studio è stata applicata al cranio; questo è chiamato stimolazione magnetica transcranica (TMS). La TMS ha un livello di effetto analgesico analgesico simile a un impianto di stimolazione elettrica epidurale posizionato chirurgicamente. È diverso, tuttavia, dagli impianti di stimolazione elettrica, in quanto la TMS non presenta un rischio elevato di insuccesso e complicanze. Inoltre, i campi magnetici del tipo di dispositivo TMS possono essere utilizzati anche per stimolare i nervi e i muscoli periferici.
Poiché è indolore e non invasivo, la TMS è considerata una delle più importanti tecnologie cerebrali del 21° secolo. La TMS è ampiamente applicata nella psichiatria clinica, per i disturbi neurologici e nella riabilitazione. Gli studi hanno dimostrato che la TMS è efficace nel migliorare il dolore, la qualità del sonno e l'ansia dei pazienti con PHN.
Uno studio ( Pei ) ha valutato l'uso di TMS per PHN. In questo studio sono stati utilizzati 3 schemi di trattamento, apparecchiature posizionate sopra la testa ma non attivamente stimolate (sham), TMS a 5 impulsi al secondo [PPS] e 10 PPS. L'efficacia e la sicurezza di questi trattamenti sono state confrontate per vedere quale schema di trattamento potrebbe essere il migliore.
Metodi :Sessanta pazienti con PHN sono stati divisi in 3 gruppi uguali. La TMS è stata applicata con una spirale al lato della testa appena sopra e dietro l'orecchio (sopra la corteccia motoria primaria – M1) sul lato sano del corpo. La stimolazione attiva era ad un'intensità dell'80%, una volta al giorno per 10 giorni. Per il gruppo 5-PPS, ogni sessione includeva 300 impulsi di un secondo a 5 PPS per un totale di 1500 impulsi per sessione. Per il gruppo 10-PPS, ogni sessione ha avuto 300 impulsi da 0,5 secondi, per 1500 impulsi per sessione. Per tutti i gruppi, il tempo totale della sessione è stato di 17,5 minuti. Tutti avevano una terapia farmacologica convenzionale. Ognuno ha ricevuto valutazioni in momenti diversi (prima del trattamento (T0); 10 volte durante il trattamento (T1-T10); 1 mese dopo il trattamento (T11); e 3 mesi dopo il trattamento (T12). Le valutazioni erano per il livello di dolore (VAS) , qualità della vita (QOL), qualità del sonno (SQ),
Risultati : rispetto al gruppo sham TMS, si è verificata una significativa riduzione dei punteggi del dolore nei gruppi di trattamento attivo a T2-T12. I punteggi del dolore nel gruppo 10 PPS TMS a T7-T12 erano significativamente migliori rispetto al gruppo 5 PPS. La riduzione media del punteggio del dolore è stata del 28% con 5 PPS TMS rispetto al 40% con 10 PPS TMS. La qualità della vita, il sonno e l'impressione dei punteggi di cambiamento di entrambi i gruppi di trattamento attivo a 3 mesi (T12) dopo la fine dei trattamenti erano significativamente migliori rispetto al gruppo fittizio. Ciò indicava che c'erano benefici a lungo termine dal trattamento TMS del dispositivo PEMF, anche in termini di qualità della vita e qualità del sonno.
La riduzione del punteggio del dolore nel gruppo con 5 PPS non era buona come nel gruppo con 10 PPS. Lo stesso valeva per la qualità della vita e i punteggi del sonno. Si presume che ciò sia dovuto al fatto che 10 PPS possono allertare maggiormente il cervello attraverso l'effetto di trascinamento di impulsi di frequenza alfa più rapidi.
Come di consueto con gli studi PEMF, gli eventi avversi tra i 3 gruppi dopo TMS non erano significativi.
Altre ricerche ( Ma ) hanno anche scoperto che il trattamento del dispositivo PEMF con TMS era sicuro ed efficace. La riduzione media della scala del dolore (VAS) nel gruppo TMS reale è stata del 17% per le persone con PHN da più di 6 mesi. La VAS è stata significativamente ridotta del 100% rispetto alla simulazione per il gruppo TMS reale lungo l'intero corso temporale dello studio. Non sono state osservate variazioni significative del livello di dolore giornaliero per la TMS fittizia. Per coloro i cui punteggi del dolore prima di iniziare il trattamento TMS con dispositivo PEMF erano maggiori di 7 su 10, la riduzione del dolore è stata del 52% rispetto a una riduzione del 30% in coloro i cui punteggi erano inferiori a 7. Questi benefici di riduzione del dolore e analgesici sono stati seguiti da lunghi -miglioramento a termine della qualità della vita. La riduzione della necessità di farmaci alla settimana 5 è stata significativamente migliore nel gruppo di dispositivi magnetici TMS attivi rispetto al gruppo fittizio.
Nel gruppo di trattamento TMS con dispositivo PEMF reale, sei pazienti hanno riportato eventi avversi minori con quattro segnalazioni di dolore al collo e mal di testa e due segnalazioni di vertigini e secchezza delle fauci. Questi non hanno richiesto un cambiamento nel trattamento. Dei 20 pazienti del gruppo sham TMS, quattro lamentavano anche dolore al collo e mal di testa e uno lamentava vertigini. In sostanza non c'era alcuna differenza. Quindi, è improbabile che il trattamento con TMS fosse la causa dei sintomi.
Può sembrare controintuitivo trattare il cervello per il dolore cronico, qualunque sia la causa, quando il dolore è causato da un problema o sentito in altre parti del corpo. Troppo spesso, le persone trattano dove sentono il dolore ma non la fonte del dolore. Trattare l'area effettiva del dolore, dove si trovavano le vesciche, ha meno probabilità di produrre benefici significativi. La fonte del dolore nella PHN proviene dalle radici nervose a livello della colonna vertebrale da cui inizia il segnale del dolore dell'herpes zoster. Per lo meno il trattamento deve riguardare la colonna vertebrale al livello in cui sono colpiti i nervi. Anche se questi due studi sulla stimolazione del dispositivo PEMF cerebrale sembrano indicare un notevole miglioramento del dolore, del sonno e della qualità della vita nelle persone con PHN cronica e di lunga durata,
Poiché la PHN è comunemente grave, disabilitante e potenzialmente molto cronica, normalmente consiglio di utilizzare trattamenti con dispositivi PEMF di intensità più elevata per affrontare questo tipo di dolore. Sulla base della ricerca TMS, le intensità del campo magnetico necessarie per trattare adeguatamente il cervello sono superiori a 5000 Gauss [500 mT]. È possibile che intensità di campo magnetico inferiori possano essere utili per trattare le radici nervose alla fonte del dolore lungo la colonna vertebrale.
Per i risultati di riduzione del dolore PHN del dispositivo PEMF più drammatici, consiglierei un approccio combinato a 3 livelli.
Per avere un impatto massimo su queste 3 aree, sarebbe meglio avere un sistema PEMF con almeno 2000 gauss e preferibilmente più vicino a 4000 Gauss. Queste intensità sono ancora inferiori ai sistemi TMS dei dispositivi PEMF scientificamente studiati, che sono intorno o superiori a 5000 Gauss.
L'altra cosa importante da considerare è che la PHN può essere cronica e probabilmente richiederà trattamenti continui. La durata dei trattamenti necessari è del tutto individuale. In entrambi gli studi che ho menzionato sopra, le persone hanno ricevuto un trattamento quotidiano per 10 giorni. Anche se il dolore è stato ridotto del 28-40%, non è stato alleviato completamente. Non è ancora noto se un trattamento oltre i 10 giorni produrrebbe risultati ancora migliori. La mia esperienza clinica è che per ottenere i migliori risultati sono necessari cicli di trattamento più lunghi. Inoltre, il Peilo studio ha mostrato che il dolore ha continuato a diminuire da un livello di 6,3 su 10 a 4,3 finché il trattamento è continuato per i 10 giorni. Anche a quel livello più basso (4.3), questa è ancora una quantità significativa di dolore e influenzerebbe drammaticamente la qualità della vita. L'obiettivo dovrebbe essere cercare di ridurre il dolore a 0, se possibile.
Un'altra considerazione è che questa ricerca è stata limitata a persone che avevano già stabilito (PHN) e non è stata eseguita al momento dell'attacco di fuoco di Sant'Antonio iniziale. Prima inizia il trattamento dopo l'inizio di un attacco di fuoco di Sant'Antonio, migliori e più a lungo termine saranno i risultati. Idealmente, il trattamento dovrebbe iniziare al primo segno di fuoco di Sant'Antonio. Questo non solo aiuterà a ridurre il dolore del fuoco di Sant'Antonio durante un attacco, ma aiuterà anche a ridurre la probabilità che il fuoco di Sant'Antonio si sviluppi in PHN.
Se una persona attende di iniziare il trattamento del dispositivo PEMF dopo lo sviluppo di PHN, sarà molto più difficile invertire il problema. Questo perché, più il trattamento viene ritardato dopo l'inizio del fuoco di Sant'Antonio, più l'infiammazione e l'infezione dei nervi possono progredire, causando sempre più danni ai nervi (neuropatia) e dolore. Sfortunatamente, i farmaci antivirali non uccidono i virus che causano l'herpes zoster e la PHN. Tutto ciò che fanno è impedire al virus di riprodursi ancora di più. Tuttavia, sono ancora utili. E gli antidolorifici non fanno nulla per fermare la progressione del danno o limitare l'attacco e non lo invertiranno o invertiranno il danno ai nervi. In effetti, alcune ricerche mostrano che i farmaci antidolorifici possono inibire significativamente i globuli bianchi antivirali naturali, chiamati cellule natural killer (NK), che attaccano e distruggono i virus.
Quindi, ha molto senso combinare i trattamenti del dispositivo PEMF con antivirali e integratori di attivatore delle cellule NK per controllare l'herpes zoster e la successiva PHN.
La terapia del dispositivo PEMF può essere straordinariamente utile con gli attacchi di fuoco di Sant'Antonio. E, anche se non vengono utilizzati fino a dopo l'inizio della nevralgia posterpetica (PHN), possono comunque essere molto utili per ridurre i livelli di dolore e migliorare la qualità della vita. Ottenere e utilizzare la giusta intensità del campo magnetico diventa fondamentale per ottenere il giusto livello di beneficio. A seguito di un approccio di trattamento del dispositivo PEMF a 3 livelli dovrebbe fornire i migliori risultati per questa condizione grave e disabilitante di PHN.